小腦圖書館 醫藥處理

利用藥物和療法來對抗運動失調症

利用藥物和療法來對抗運動失調症

Presented by Susan Perlman, MD
Los Angeles, CA

  Susan Perlman教授是一位神經內科臨床醫師;也是加州大學洛杉磯分校運動失調中心主任。 Perlman醫師自1979年起由對遺傳性運動失調症患者的評估、診斷、症狀的治療而開始參與對運動失調症的研究。在過去的十年中,她曾經治療過一千多名病患。 在加州大學洛杉磯分校(UCLA)的運動失調中心曾經和其他全國性甚至於全世界性的運動失調症研究團體和病友會組織合作。運動失調中心專業工作人員包括Dan Geschwind醫師、Joanna Jen醫師、Stephen Cederbaum醫師、Richard Gatti醫師和Stefan Pulst醫師。 Perlman醫師自國家運動失調基金會(National Ataxia Foundation)得到研究經費因而能夠為運動失調症患者提供重要的研究和努力,她也是國家運動失調基金會的醫藥和委員會研究顧問成員之一。


  三年前,我被某雜誌邀請,撰寫一篇以神經內科醫師的角度,對治療運動失調症的看法。我原先的想法是,在運動失調中心經過多年的實際參與和治療,一定能夠寫一篇短文。我無法說明全部,因為有一些研究尚未完成。 雖然如此,它卻成為一篇大小合適的文章,當我們正等待幹細胞療法和魚類研究,進而成為老鼠研究、人體實驗,也讓我把焦點重新放在可行的事務上。依事件的複雜性,在往後的三年、五年、十年,我們一定會看到結果,但現在你每天要如何面對疾病? 要如何改善運動失調症的症狀?

  我們從電視上看到報導,自收音機聽到廣播因此,對我們來說,了解每一事件對我們的意義,是很重要的。 有許多不同的證據可證明。 第一個證據是最好的,它被一種或多種精心設計的、隨機取樣的、在被控制下的雙盲(double blind)實驗、安慰劑實驗所提供的結果。 有兩三個團體利用安慰劑和雙盲實驗機制來研究,比對出特定療法有更大效用的報告,已經出版了。這是一種「鐵律」,若某種藥物或某種療法未曾經過這種測試手續,那麼你不能說、也不應期待它會有效。 

  
  第二個證據是你曾經看過,較為普遍的研究。 它比較容易做。 它們是經過精心設計的一種研究,在那兒,我們知道症狀是什麼,我們知道被研究對象的一些背景資料。有超長時間的觀察,它不僅是單純的看診所在,也是幾個可以搜集資料的地方之一。 它可能有對照組,一些沒有接受治療,也沒有進行雙盲實驗的病患。 它可能不是隨機取樣的,因此,可能有一些選擇性的偏見關於那些人該接受藥物實驗,那些人不該接受藥物實驗。有時,它是可預期的,例如,你有考慮到未來,讓一群全數想試用CoQ10的人試用此藥,我們因此,把焦點放在這群人身上,看看以後會有什麼結果。 有時,它是如預期的,例如有一群病人一直在服用 amantadine ,你可以和以前比較,評估是否有所不同。從這些研究得到的資料雖然非常迷人且有趣的,它會使病人想嘗試這些藥,但畢竟,有關此藥的研究資料,並非十分充分。

  
  第三個證據是由專家提供的意見。 我提供許多忠告且自問:「我是否真的希望病友因為正經歷運動失調的神話而使得病患失去理智相信未經實驗的藥物具有療效?」你必須特別小心連串的病例(任何病人多於一人的疾病)。 MJD(小腦萎縮症第三型)病最初一連串的病例報告顯示,某種抗生素對此病有效。僅憑一個病人的報告,卻花了某人許多年的時間做這種抗生素的雙盲實驗並且說對一個病人有效但並不代表對其他所有病患都有效。 在公開的研究中,病人會不會停止使用似乎有用的抗生素或其他的藥品,直到有雙盲實驗能証明它的效用?許多現有的藥劑已通過雙盲實驗,但那並不重要。 你有許多臨床經驗,許多病友都在服用amantadine 或buspar(一種抗憂鬱症藥品),他們感覺比較好,醫生該不該停止處方? 也許不會。 我曾經問過其他的醫師,有關不具療效的藥物對受測試者的情況。為了要設計出一套受控制的藥物研究,這種藥物也似乎有效,他們投入大筆金錢和時間。 在公開的實驗中發現,這種藥物似乎大有可為,但當他們對這種藥做雙盲、安慰劑實驗後發現,其結果並不顯著。這也許會傾向於正確方向,但卻不具統計學上的意義。 我曾經問過其中一名病人,你是否仍然建議病友試用這種藥物? 他尷尬的說:「是的,因為從病友那有足夠的病症狀況報告,因此,若病友願意,而且知道藥物的副作用的話,則可嚐試,直到有更好的進展出現。」

運 動 失 調 的 症 狀

* 身體不平衡,易摔跤。
* 雙手不協調,動作笨拙
  ,常會掉落東西。
* 雙手、雙腿、頭部會顫
  抖。
* 說話慢且不清楚,
  呼吸/睡眠習慣改變。
* 吞嚥困難,易嗆到。
* 字體模糊,眼睛複視。
* 眩暈或頭昏。
* 倦怠。
* 推理速度、語言
 、記憶、性格,
  行為可能受影響。

腦 及 神 經 通 路 造 成 運 動 失 調

1. 小腦及腦幹通道(不同的
 部位分別控制行動、四肢、
  語言及視覺)。
2. 脊椎小腦 – 連接脊椎神經。
3. 大腦(提供自由意志的命令)。
4. 內耳和腦幹通道(造成運動失
  調病患頭昏、眩暈的主要原因)。
5. 感覺(提供反餽信息給小腦)。

每種通道都基於不同的腦部化學物質
神經傳導物質(neurotransmitter
它能與多種藥物起作用。

其 他 相 關 的 神 經 症 狀

基底神經節
 (Basal ganglion
僵硬,
 缺乏動力,靜止時出現肢體
 震顫,會抽搐或有用力過猛
  現象。
上運動神經元僵硬,抽搐。
下運動神經元肌肉無力,倦怠。
* 感覺神經-麻木,刺痛,疼痛。
自主神經控制膀胱,腸道,
  性功能障礙。
* 特殊感覺-視網膜、視神經、
  聽神經病變。
* 癡呆-嚴重、漸進性記憶問題。
* 癲癇伴有肌抽躍,肌肉張力不全。----

  不受控制的病例報告,引起我們注意的病例評論,在某些節骨眼上,如果我們牽涉到臨床研究,我們必須將一些好的構想加到受控制的實驗裡。這就是idebenone (一種中樞神經腦血管用藥)和Friedreich氏運動失調症之間的關係。 我們也將觀察它和其他疾病和其他候補藥劑的關聯。

  
  治療運動失調: 你必須了解你正在嘗試去治療的疾病。 所有跟小腦 ( cerebellum )相關的這些症狀(小腦是身體協調的主要控制中心)已經被運動失調病患描述。在運動失調病患中,其他部分的神經系統和身體的其他部分都有關連,但這些感覺上都是源自小腦本身的症狀變化。

  
  神經解剖學的評估: 小腦位於腦袋下方靠後,它和上方大腦相連。 上方大腦和小腦相互連接傳遞你想執行某種動作的訊息。 小腦和腦幹相互傳遞訊息,腦幹控制眼球的轉動和內耳的信號,它能幫助我們達到平衡。我們由Friedreich氏運動失調症病患的長串脊椎神經得知,小腦也和脊柱相互傳遞訊息。很重要的一點必須要知道,你得到的那一型運動失調症,會造成身體那一部分出問題。 運動失調的治療源自小腦對抗來自腦幹的失調症狀,或上方大腦區,或脊柱,它們都不同,因為它們來自不同類的神經,靠不同的化學物質運作,在不同的壓力下表現出不同的結果。

  
  小腦及其相關連結控制走路、四肢、語言及視力。 小腦脊柱和脊椎神經如網路般互相連接。 上方的大腦,能下達隨意的命令,但是如果大腦因中風而發生問題,你可能也會得到運動失調。 幾乎無法分辨運動失調是因為小腦或大腦出現問題。 要診斷出那個部分的腦發生問題,核磁共振(MRI)影像很重要。 若內耳及其連結發生問題,會引發頭昏和暈眩,因而導致重心不穩,感覺無法平衡。 感覺改變,若感覺你的雙腿麻木,這就是你無法得到良好感覺的信號,小腦無法得到反饋訊息(”垃圾進來,垃圾又出去”)。 你無法得到良好的感覺信號是Friedreich氏運動失調症病患的主因。 進入身體的感覺信號並非偽造,但原本正常的小腦卻無法發揮它的功能。每種信號的路徑會因不同的神經傳導物質(neurotransmitter而繼續運作,也會對不同的藥物產生不同的反應。

  
  若牽涉到位於大腦基底神經節(Basal ganglion,就會引起僵硬,缺乏動力,靜止時會出現肢體震顫、抽搐,症狀類似巴金森氏症。 上運動神經元上接上方大腦下接脊柱,有問題時,會引起肌肉僵硬及抽筋。 下運動神經元有問題時,會引起肌肉無力和倦怠。 若感覺路徑不正常,就會引起麻木、刺痛或疼痛。 自主神經系統控制膀胱、腸子及性功能,因此,若自主神經發生問題,這些部位都會出現症狀。在控制視力的視網膜及視神經,控制聽力的聽神經都會有特別的感覺變化。 運動失調病患很少會成為癡呆。 嚴重的漸進性記憶問題可能會發生,但在大部分運動失調病患身上並不常見。當一個運動失調病患有顯著的智力問題時要看他是那一型的患者,因為這種情況很罕見。 有些特定型別的病患會發生痙攣抽搐(seizures)或肌抽躍(myoclonus),都會造成用力過猛現象。 所有這些運動失調的周邊症狀都是可以治療的。 有這些症狀的病患不應被告知「無藥可醫」。你也許無法阻止病情的進展,但你一定能使症狀減緩。

疾 病 的 特 別 因 素

隱性運動失調伴隨較小的GAA可能有超過700-800次重複的等位基因(alleles)。

- 較早發病(最年輕5歲)。
- 病情快速惡化到要坐輪椅代步(最快3
年)。
- 得到心臟病、糖尿病、脊柱側彎的風險
增加,聽力、視力會出問題。
- 有六至八成毛細管擴張運動失調症(ataxia telangiectasia)的病患伴隨B/T細胞免疫不全(一成病患很嚴重)及肺部感染,38% 的病患有致癌風險(85%是白血病及淋巴瘤)。

何 處 可 獲 得 更 多 訊 息

- Medline, PubMed
- Online Mendelain Inheritance in Man OMIM –
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
- GeneReviews/Hereditary Ataxia Overview
 華盛頓大學 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
- 運動失調基金會 http://www.ataxia.org/

  
  在生病前,若曾經曝露在有毒物質中,包括使用酒精或藥物,也會造成運動失調,因此,每個人都必須檢視現有的因素,以確定致病原因。若你是運動失調帶因者,但這並不能保證你能對其他疾病免疫。 若是由於其它種疾病或因酒精的不當使用所造成的運動失調,其加入治療運動失調的藥,都必須常更換以便能治療它的周邊症狀。其他方面的問題也可能造成運動失調的發生例如: 甲狀腺失調,缺乏維他命,感染,梅毒,萊姆症。雖然,這些因素所造成的後天性運動失調很罕見,但都找得出原因,是有藥可醫的。 風濕症會影響小腦,免疫系統疾病也會影響小腦,有時候,潛在的癌症也會影響小腦。 即使你是運動失調帶因者,你照樣也會生其他的病。如果你的運動失調症帶給你許多另類問題,例如,在幾個月中,你的症狀惡化速度比一般病人快速,若是這種類型的運動失調症病患,就必須警覺到是否因其他因素造成。 這很容易得到滿意的答案。十年中,你每六個月去看一次醫生,你的運動失調症還在並且會有惡化的現象,但若病情突然惡化,一定牽涉到其他疾病。 你很可能還有其他遺傳疾病。 有案例顯示,一個人可能有兩種遺傳疾病。在我的診所,我看過一些案例,我們往往只注意到一種疾病的特徵而忽略了病人的其他症狀。 其結果証明是他還有其他完全不同的疾病。

  
  何處能得到更多資訊: 在完成初診,排除原因,還查不出運動失調型別後,其他的事就是醫師所要做的事。 你也可以進入電腦的搜尋引擎,去尋找並瀏覽相關的資料。

有 關 治 療 的 出 版 品

 C.M. Gomez, MD, PhD, “遺傳性小腦運動 失調”In Johnson, R. T., Griffin, J.W.
McAurther, J. C., editors: “目前對神經疾 病的治療” 第六版。

 S. L. Perlman, MD, “小腦運動失調” 目前 的治療。


  有關治療的出版品: Gomez 醫師曾經撰寫了一本有關治療神經疾病及遺傳性運動失調很好的書。 在不同的雜誌上,我也曾經撰寫了一篇有關治療的文章,你可以在醫學圖書館找到它。你的主治醫師可能想看這些文章,看看還有什麼可以做的。

  
  惱人的症狀: 我們討論的是一般的症狀,若症狀變化緩慢,你有時間決定是否要為它服藥或再觀察一陣子。 對你來說,想要了解防止之道非常重要。如果你有劇烈的僵硬和抽筋,嚴重的血壓,膀胱、腸胃、吞嚥、呼吸及失眠問題,必須馬上檢查。 你不該拖延到下次開運動失調討論會時才提出。 你也許想立刻問你的醫生有關上述問題。你若會經常跌倒那你在上下床舖、椅子時就要特別小心,因為變換位置常導致病患受傷、褥瘡或感染,所有這些因素都會造成無法行動的併發症。 你若經常摔跤就必須思考防止之道。即使和你的運動失調症無關,癡呆、行為偏差、沮喪也可能會發生(當人們面對醫藥問題的挑戰時,往往會變得沮喪)。 這些問題必須要向諮商師或有同情心的醫師或家族成員提出,以便和病患共同達成任務。在家族成員或照顧者中,任何人有沮喪或行為偏差,都會在病人的生活照顧上帶來更大的困難。 如果有沮喪或行為問題倍增到難以處理,那會使此狀況變得更加棘手,這也會成為一大困擾。


  列的疾病特徵會表現在Friedreich氏運動失調症患者身上如:較早發病(最早五歲)的病患,會快速惡化到要坐輪椅。 在年輕的族群中,很多病患還在求學階段就死亡了。 較晚發病的病患,有些人在高中時才會出現Friedreich氏運動失調症的症狀,可能需要依靠輔具或物理治療的幫助而免於臥床。 越早發病的病患得到心臟病、脊柱側彎糖尿病、視覺、聽覺問題的風險越大。 你必須為你的小孩建立一套保持健康的計畫以確保不致成為問題之一部分。在毛細管擴張運動失調症(ataxia telangiectasia的年幼病患中,他們也有較高的風險得到免疫不全(immunodeficiencies伴隨重複發生的感染及有明顯的致癌風險,特別是白血病(leukemia淋巴瘤(lymphoma。 若是A-T基因的帶因者,也可能會有致癌的高風險,例如乳癌。

惱 人 的 症 狀

* 對病患及家屬都很重要的是要了解病程
  的進展及注意事項。
* 無法治療的僵硬或嚴重的血壓、膀胱、
  腸 胃、吞嚥、呼吸及失眠問題會引起嚴
 重的併發症。
* 因上下床舖、椅子而不斷的跌倒,可能
  會引發受傷、褥瘡或感染。
* 癡呆、行為偏差、沮喪會使得照顧及管
  理更加困難。

治 療 的 目 標

* 對已知原因的治療 – 飲食,
 替代療法,排毒療法。
* 改善的成績 - 改善症狀的特殊藥物。
 復健/神經通路的再訓練。
* 防止閒置效應 – 用則進步,
  不用則退步。
* 延緩疾病的進行 – 羅賓漢手法。
* 抗氧化劑(那一種? 劑量多少?)
* 神經保護藥物。
基因療法
幹細胞療法

  有效的介入: 人們常問我問題,我試著把最常被問到的問題列表如下: 1) 我是怎麼了? 當我在1977年開始看到運動失調症病患時,我只能回答10%的病患他們是怎麼搞的。 如今,有一半以上的家族性運動失調症病患可經由特殊基因檢測驗出不同的類型。 2) 可有方法治療(cure)嗎? 目前還沒有,但快了。 3) 可有藥物治療(treat)嗎? 在1977年還沒有藥物經過測試。 復健,運動及物理治療被視為有幫助。 現在2002年,有18種不同的藥物已經經過測試,多數已被公開試用,但有一些則還在被控制下試用,復健仍然有用,我們有一些明確的証明可以支持它的效用。 4) 有沒有相關的研究? 在1977年,有223篇有關運動失調的文章被醫學搜尋引擎引用。 在2001年,有902篇以「運動失調」為關鍵字,來搜尋相關文章。 多數是有關研究的文章。 5) 我的小孩是否為高危險群?在1977年,尚無基因檢測可利用,而基因諮商也「緩不濟急」,這就是以前在你家族中所發生的事,也是你孩子所只能期待的事。若你是一個散發型運動失調的患者,那很有可能你是家族中顯性遺傳的第一個發病者。 因此,許多這種運動失調的病患為他們的小孩擔心了20年。事實上,對許多散發型運動失調患者的後代而言,並無遺傳上的風險。目前,我們對不同的運動失調併發症有16種基因檢測。 你的醫生可決定處方,它們大多會有好的結果。

對 抗 倦 怠 的 藥

-Pyridostigmine

-

其他的疾病,藥物。

-Amantadine

-

良好的營養。

-Selegiline

-

適當的運動。

-Pemoline

-

保持適當的體重。

-Methyphenidate

-

煩惱的控制。

-Modafinil

-

良好的睡眠。

-Fluoxetine

-

保存精力。

-Ephedrine,Caffeine

-

生活習慣的調整。

-Creatine,Carnitine

-

健康的心理。

物 理 及 作 業 療 法

* 居家協調/平衡練習。
* 無倦怠,反覆、有規律的運動。
* 有氧/訓練計畫。
* 拉筋。
* 利用有助益的器械。
* 合適的交通工具。
* 防止頭昏的前庭補償運動。
* 生物反饋,放鬆訓練。
* 調整生活習慣/保存精力。

對 抗 運 動 失 調 的 藥
(*在美國無法取得)
(#主要用於身體或眼球震顫)

-Amantadine , Memantine *

-

Baclofen #

-Buspirone (Buspar)

-

Carbamazepine #

-L-5hydroxyptophan *

-

Clonazepam #

-Physotigmine (Eserine)

-

Gabapentin #

-Thyrotropin 釋放因子 *

-

Isoniazid #

-Fluoxetine (語言,吞嚥)

-

Primidone #

-Meclizine, Scopolamine

-

Propranolol #

-Ondansetron (眩暈)

-

Valporic acid #

-Acetazolamide or Dilantin

-

Botulinum toxin shots #

-Flunarizine (陣發性運動失調)

-

手術刺激 #


醫 藥 顧 問

* 眼科。 * 心臟科。
* 耳鼻喉科 * 整形外科。
* 呼吸/睡眠科。 * 泌尿科。
* 腸胃科。
* 血液/腫瘤科/免疫科。
* 病痛管理。

   醫療目標: 對已知致病原因的治療如下: 若因缺乏維他命,則補充維他命。 有時候,改變飲食也有幫助。對威爾森氏症患者來說,排毒療法(Detoxification therapies)倍受重視,因患者體內會累積「銅」,同樣地,在Friedreich氏運動失調症患者身上有「鐵」的困擾。 只要知道原因,簡單的方法如調整飲食或補充缺乏的營養或排除體內毒素都是有幫助的。

  
  改良後的成果: 利用藥物來治療症狀。 復健和重複訓練都屬於神經通路的物理治療,對患者十分有幫助。 防止閒置效應 – 用則進步,不用則退步。 如果你實際上並不是很積極的做運動,你的肌肉會變得軟弱無力,這種現象和你的運動失調症全然無關,它只會成為你日常生活中挑戰的一部分。利用合適的輔具和電腦來改善你日常活動的品質。 一些因病而喪失身體上某種機能的人,科技能給予補償,使病患做事變得更為輕鬆。 延緩疾病的進展,從其他研究團體盜來的羅賓漢技巧可充當大任。

許多關於抗氧化劑效用的困擾,
自由基清除劑及新陳代謝的刺激物

維他命E【天然(非合成)維他命E】。
維他命 C、B1 & B2
硒(Selenium鋅(Zinc銅(Copper。CoQ10/Idebenone
肌酸(Creatine魚油【Omega fish oils (EPA)乙醯半胱胺酸(NAC】。
。Acetyl-L-carnitine。
。Alpha lipoic acid。
。藍綠藻的抗氧化效果尚在評估中,勿妄下斷語。
。如果某一種補充品已經有一些合理的效用,
它似乎是安全的或是僅有一些可控制的副
作用,在經濟可以負擔的情況下,它可能值
得你試用3-6個月,而不是要等到最後的結
果出爐。
。最好在同一段時間內僅介紹一種新的補充品
或新的藥品。 (with E, B2,
硒(Selenium, 鎂(Magnesium


 

用 復 健 來 對 抗 運 動 失 調 症

目標 – 行動安全(包括開車)。
生活自理。
說話、溝通清楚,吞嚥、氣管順暢,控
制倦怠和痛苦。
物理、作業治療,拉筋、語言、吞嚥、營養療法,
居家健康協助,遺傳心理諮商,法律援助,支持團體。

  對抗倦怠的藥: Pyridostigmine被用來治療「重症肌無力(myasthenia gravis)」, Amantadine被用來治療「多發性硬化症(MS」Selegiline被用來治療「巴金森氏症」, methyphenidate,Modafinil是一種經過證實能對抗因「多發性硬化症(MS)」所引起的倦怠有效的新藥。 一般說來,對一些惡性倦怠患者而言,使用這些藥物可能可以受益。 Amantadine也可能對運動失調病患有幫助。 在所有的研究中都顯示它的益處,只有兩個研究顯示它無效,但仍然有許多病患指明要開此藥。任何人只要不是便秘的高危險群,都可以試用它。 它們在不受限制的或單一的研究中都有減輕症狀方面地幫助。 對每一種藥物而言,沒有一種藥物有處理倦怠的功能,你不必刻意去服用,你只要每天按時補充它來減輕倦怠的程度。

  
  用復健來對抗運動失調症: 目標是保持行動安全,能夠自理日常生活瑣事,有良好的說話及溝通能力,保持吞嚥及氣管的安全、順暢,良好的情緒、倦怠和痛苦的控制。復健應該被每一個人所接納。 病人應該被篩選以便得到一套計畫,他們必須照計畫進行練習。 六個月內必須一一記錄病情並隨時更新計畫。

  
  物理治療加上反覆不斷的助益練習: 無論何時,只要我們關心藥物的過度使用,就會有節奏性、不斷運動,伸展筋骨以消除倦怠的良方出現。所有來自復健醫療的可利用技巧都能幫助你,即使你得到了漸進性的疾病。 雖然這種疾病都是漸進性的,但可以透過復健治療,協助你防止「閒置效應」。

  
  醫藥顧問: 若不方便去看醫生的話,也可請教醫藥顧問。

  
  許多關於抗氧化劑的困擾: 有關目前新聞中熱門的抗氧化劑,我想列表給大家參考。 要注意它們的用法。 因為目前90%的藥(抗氧化劑)是「不需醫師處方而隨處都買得到」的,如果這些抗氧化劑的效用是在受控制的情況下得到證實,而非由身邊的朋友「道聽途說」,這樣,你也可以到藥房尋找、購買。你可以服用它,但應該告訴你的醫生你正在試用它。 你最好在一段時間內,只服用一種藥(抗氧化劑)。 你應該能夠憶測出合理的藥物劑量範圍。 最終,控制組將會提供它有無效果的報告,但無論如何,如果你想試用任何其中的一種,一定要和你的醫生或其他試過此藥的病友討論。

  
  新千禧年的座右銘(希望能為這些疾病的患者帶來治癒的良方): 對患運動失調症的病人來說,希望醫師從今以後再也沒有「無能為力」的藉口。其中,的確還是有一些醫師如此告知病患。 若你的醫生還是這樣告訴你,請你教育他。 現在你是「久病成良醫」,你們全都可以成為醫生的使者,若答案是否定的,那就換一位醫師吧。不要太早放棄,醫師也會學到治療的新知。 若有適當的機會,可嘗試乘機教育一下你的醫師。 在任何一方面來說說,運動失調症病患的建議對你都是有幫助的。


張棟樑/張忠慶譯自美國國家運動失調基金會(NAF)Generation 2002-2003冬季刊