七、散發型小腦萎縮（退化）症

―症狀性小腦運動失調

―散發性退化性運動失調

―小腦運動失調合倂GAD抗體

―橄欖核橋腦小腦萎縮症

―遺傳性小腦萎縮症

―隱性的運動失調（Friedreich’s運動失調）

―顯性的運動失調（脊髓小腦運動失調1-44型等）

―孩童代謝性疾病合倂小腦運動失調

身體上有許多其他地方的疾病可影響到腦部及小腦；除了退化性及遺傳性疾病外，其他原因也可造成小腦功能異常，包括了小腦中風，小腦腦出血，腦血管栓塞及腦血管異常，這會造成小腦損傷及突發性的症狀。經由現代的醫療影像工具，這些原因已不難診斷。

有些腫瘤，良性或惡性的，會影響到小腦的結構及功能，有些腫瘤是由小腦本身長出，或是原發於腦部其它部分，甚至身體其它部份轉移來的。

有一群疾病是與身體其它部分發生的腫瘤有關，如肺部或卵巢及腸胃道的腫瘤，這些腫瘤分泌某些物質進入血液破壞小腦的結構，這稱爲paraneoplastic症候群。 它們多半像原因不明的退化性或遺傳性小腦運動失調，慢慢的惡化；有時候，它們也會快速惡化。移除原發腫瘤常可阻止小腦功能失調的惡化，但通常症狀不會改善；所以早期診斷是最重要的，血液檢查可幫助早期診斷。

感染可影響到小腦，包括膿瘍。這些患者通常病得很重，有些病毒也可感染小腦，而且不易診斷。其中一種可怕的疾病庫甲氏病，是由一種稱爲prion的蛋白所誘發的。庫甲式症會造成嚴重的認知功能受損、失智，通常在三年或更短期間內會急速惡化。約一半的病人在失智前有小腦運動失調症狀。因此，這也是重要的診斷考慮之一。多發性硬化症（MS）也會影響小腦或腦幹， 使病人呈現小腦功能障礙。各種先天性的小腦結構異常也會使病人有運動失調。這其中最常見的便是Dandy-Walker異常。這種先天異常是在小腦處長了一個取代小腦組織的囊。奇特的是，病人常常到成年時（20或30多歲，有時甚至五、六十歲）才有症狀一小腦運動失調，肢體僵硬，行動困難。另一種常見的先天性小腦結構異常Arnold-Chiari症候群，包含了許多的構造異常，在此不詳述。這些病人也可在成年才發病。

有許多的藥物、毒物、新陳代謝內分泌疾病也會造成類似小腦運動失調的症狀，必須加以鑑別。在重金屬中毒中，鋰鹽並不會造成小腦運動失調，而是振顫，有時這會被混淆而誤判。鉈是一種汽車塗料的元素，會造成小腦運動失調，鉈也可造成週邊神經病變，而病人會覺得手腳發麻、痛一這通常也是第一個症狀，小腦運動失調在之後才出現。成年人的鉛中毒通常先是手腕無力下垂，之後才發生運動失調，誤食油漆而鉛中毒的小孩，則有腦水腫及不平衡，很像運動失調。 有些治療癌症的藥物會造成小腦功能異常。很多抗癲癇藥物在過量時也會使病 人運動失調，其中最常發生的藥物是癲能停（dilantin)，治療精神分裂症的藥物也有此副作用。

在會造成小腦功能異常的毒物中，酒精是最常見的。這多發生於有酒瘾且不進食的人身上，而非少量如一晚一杯酒的人，因爲要造成酒精性小腦退化症須有維生素B1不足。酒精性小腦退化多半緩慢的發生，也可快速地在兩週內產生。這些病人多半走路困難，但上肢卻無協調困難眼球運動正常。有些肝腎疾病也會有類似小腦運動失調的症狀，因此，當我們在診斷運動失調症時，應考慮病人是否有肝腎疾病。

有些內分泌問題也可造成運動失調:甲狀腺是最常被提及的，不論甲狀腺功能亢進或低下皆會。在最近幾年，一些自體免疫疾病也被認發現會造成小腦運動失調。

―重金屬：鋰、鉈、鉛

―化療藥物

―抗癲癇藥物

―精神藥物

―酒精性小腦退化症

―代謝性腦病變

―內分泌疾病：甲狀腺功能亢進或低下

小腦運動失調合倂麩胺去碳 （GAD）抗體在1995年首次被提出，此病造成中 年發病，漸進性運動失調，致使走路、說話、肢體協調困難，以及複視等；在核磁共振掃描（MRI）上可見小腦萎縮；此病也常合倂糖尿病及它種內分泌疾 病，或是腦下腺病變，所以許多病人有內分泌系統的問題。曾有報告說，使用靜脈注射免疫球蛋白可以改善病人的病狀。

僵硬人（Stiffman syndrome）症是因不知名原因而造成病人肢體僵硬而行動緩慢，但是沒有運動失調。

最常見的散發性退化性運動失調的疾病有：小腦皮質萎縮症、橄欖核橋腦小腦萎縮症，多系統萎縮症（MSA）。

小腦皮質萎縮症是散發的，沒有家族史的病症，病人過世後的解剖呈現小腦神經細胞的減少及小腦退化，但其它神經系統皆未受影響。在臨床症狀方面，病人多 在四十至六十歲發病，呈現行走困難，說話及肢體不協調、眼球運動異常及眼振，但卻不會有如橄欖核橋腦小腦萎縮症（OPCA）般的肢體僵硬、肌腱反射加強和伸張足躕反射，這表示病人的皮質脊髓徑並未受到影響，因爲此病進展緩慢，所以有時會和橄欖核橋腦小腦萎縮症不易分別。此病可以只有小腦輕度萎縮而無腦幹的退化，但在疾病晚期也有時可見腦幹萎縮。要下此病的診斷不易。通常必須要追蹤病人數年後：能下此診斷

造成散發性小腦運動失調最多的是橄欖核橋腦小腦萎縮症（OPCA)，橄欖核橋 腦小腦萎縮症又名原發性退化性小腦運動失調，或晚發性的散發退化性小腦運動 失調。此病 漸進地、逐漸惡化的退化性疾病，病人的神經細胞提早衰老，發病的原因至今不明，而病人多在中年發病一先行動困難，然後說話不淸及 肢體行動不平衡，然而，偶也可見年輕人甚至青少年發病的偶發病例。本病的臨床表現多變，病人可能只有小腦的病狀，或是影響到脊髓小腦徑路而有肢體痙攣僵硬；甚至，病人可能會有自主神經系統失常而被診斷成多系統萎縮（MSA）。在晚期，病人多會在小腦運動失調，自主神經系統失常後逐漸呈現出類巴金森氏 症的表現；此病的病程多變而不易預測，有些病人的病程進展緩慢，可能許多年後仍可行走，雖然病人仍終將會需要輪椅代步。

認知功能受損之橄欖核橋腦小腦萎縮症的病人並不常見。所以當病人有橄欖核橋腦小腦萎縮症及失智症時，必須重新尋找其他病因。另外，橄欖核橋腦小腦萎縮症的病人常會有憂鬱症。此病的進展多數緩慢，所以當病人快速惡化，如在發病2-4年內便需輪椅代步時，多系統萎縮(MSA) 便是較可能的診斷。但是，至今仍未有完美的診斷標準。

當我們評估散發性運動失調症的病人時，須詳盡的訊問病史，身體及神經系統 檢查是非常重要的，可以幫助我們找出一些可以治療的病因，就如之前所提到的。我們會檢驗病人是否有腫瘤抗體，脊髓小腦萎縮症的基因、甲狀腺功能異常、梅毒，安排核磁共振及肝腎功能檢測。若懷疑病人有多發性硬化症（MS）的可能時，則必須做脊髓穿刺以檢驗病人的腦脊髓液。

有時，OPCA病人的腦部核磁共振是正常的。此時，我們會安排正子攝影(PET)一種以葡萄糖爲介質的功能性影像工具，OPCA的病人在此可見小腦對葡萄糖的攝取量及利用量下降。這對不確定是否是OPCA的病人而言是非常有用的診斷工具。另外，OPCA病人的小腦隨著時間會逐漸萎縮。

多系統萎縮（MSA）

MSA在病理上明確的特徵是在腦部各處的神經元及神經膠細胞質內有包含物。此病是不知病因的散發性神經系統退化疾病。病人可能有類巴金森氏症的症狀及小腦、自主神經系統及重要的脊髓徑功能異常；自主神經系統是管理不隨意生命功能（心臟、血管、血壓等）的神經系統。病人多半在中老年發病。在西方人，80%的病人以類巴金森氏症的表現爲最初症狀，之後有自主神經系統失常；另外20%的病人則以小腦運動失調爲最初的表現（行走困難、肢體、說話不協調）；之後則有自主神經系統失常（姿勢性低血壓一當你站起時，血壓便往下降；甚至在患者從躺到站時會昏厥）；在東方人，則以小腦萎縮型多發性系統萎縮症就常見。男性病人常在小腦運動失調前5-10年便有勃起障礙，也可能產生頻尿、尿失禁、解小便困難；類巴金森氏症狀包括行動緩慢、肢體僵硬，遲頓的步伐及以前彎佝僂的身形，病人也會出現睡眠障礙如快速動眼期睡眠障礙（病人可能會打到睡在身旁的人）及阻塞性睡眠中止症候群等。病人眼睛向上看的動作用困難，肢體可能會抽動，週邊神經也可能受到影響。括約肌肌電圖檢查可以用來幫助診斷。

診斷患有漸進性運動失調的病人時，醫生最重要的是找出可以治療的病因，並加以治療。在不能治療的部分也應設法使病人的症狀儘量減少。

—是一種造成下橄欖核、橋腦、小腦萎縮的漸進性神經退化疾病

—常在中年發病，主要症狀爲走路不平衡，接著說話及肢體皆失調

—也可能發生於年輕人，有多樣的臨床表現

• 純小腦症狀
• 小腦運動失調合倂自主神經系統失常（多系統萎縮）

   •小腦運動失調合倂自主神經系統失常（多系統萎縮）及類巴金森氏症

—病程變化多端

• 多半慢性進展至輪椅代步，少有失智現象經常伴隨有憂鬱症
• 愈晚發病，愈易快速進展成多系統萎縮症

—臨床評估

• 病史及身體檢查
• 腫瘤抗體檢測（anti-Hu, anti-Ro, anit-Ri)
• 脊髓小腦萎縮症基因檢測(第1.2.3.6.7.8.10.12.17型）
• 甲狀腺功能檢測
• 梅毒血淸檢測
• 核磁共振(腦部)
• 生化血液檢驗
• 懷疑多發性硬化症則做腦脊髓液檢驗

一核磁共振檢驗的發現

• 病程早期正常
• 小腦蚓部常是最先呈現萎縮區域
• 接著，小腦半球及橋腦萎縮

到疾病晚期仍無萎縮跡象者，表示診斷可能不正確：考慮Friedreich’s氏遺傳

• 是否所有的OPCA病人皆會演變成MSA ?
• 若不是所有OPCA病人皆會演變成MSA，那有何方法可預測那些病人會有如此發展？

定義

一由不明原因引起的散發性的、漸進的、神經退化疾病

一伴隨有類巴金森氏症及小腦、自主神經系統、脊髓小腦徑功能失常

一病狀發生在40-60歲

一西方人較常見類巴金森氏症狀，後接著自主神經系統失常，行動緩慢、僵硬、姿勢不穩、說話運動功能減退，對Levo Dopa治療效果不佳或無效

一東方的病人多以小腦運動失調爲最初的症狀

一姿勢性低血壓

一男性有勃起障礙（常在類巴金氏症狀發生前<10年）

一頻尿、尿急、尿失禁

以小腦運動失調爲最初症狀者

一走路、說話肢體協調不平衡

一姿勢性低血壓

一男性有勃起障礙(通常發生在小腦功能失調前5-10年）

一頻尿、尿急、尿失禁

一漸有類巴金森氏徵狀：行動緩性、僵硬、步行困難

王毓禮醫師譯自Generations,宋秉文醫師協助校訂